Коленный сустав

Эндопротезирование коленного сустава

В коленном суставе у здорового человека суставные поверхности костей покрыты гладким гиалиновым хрящем, что значительно снижает трение между соприкасающимися поверхностями бедренной, большеберцовой костей и надколенником. При заболеваниях коленного сустава воспалительного (артриты), после травм и дегенеративного характера (артрозы) происходит повреждение и постепенное разрушение хряща, что ведет к появлению болей и нарушению функций сустава, появлению кривизны в коленном суставе.

У людей, страдающих артрозами и артритами, на начальных этапах развития заболевания применяется консервативная терапия, направленная на улучшение питания хрящевой ткани, уменьшение воспаления, купирование болей. Однако в далеко зашедших случаях такое лечение становится неэффективным. В этих случаях оптимальным методом лечения является операция замены суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей (эндопротезирование коленного сустава). При этой операции поврежденные части костей, образующих сустав удаляются и заменяются искусственными вкладками из металла и пластмассы. Эти вкладки носят название имплантов или эндопротезов. Вы являетесь кандидатом на эндопротезирование коленного сустава если:

испытываете ежедневную боль
боль ограничивает не только трудовую деятельность, но и затрудняет выполнение бытовой работы
у Вас значительно ограничены движения в коленном суставе
в коленном суставе имеется значительная нестабильность
коленный сустав сильно деформирован и деформация усиливается.

Какую пользу может принести эндопротезирование сустава?

Искусственный коленный сустав не является точной заменой здорового сустава. Основополагающим положительным моментом операции является избавление от боли по крайней мере на 10-12 лет. У 90 % пациентов с тугоподвижностью в коленном суставе после эндопротезирования значительно увеличивается объём движений. С искусственным суставом Вы можете выполнять многие функции, которые Вы выполняли в прежние годы до начала заболевания. Многие пациенты возвращаются к занятиям спортом и физическому труду. Однако после эндопротезирования следует избегать избыточных нагрузок.

Какой риск несет эндопротезирование?

После эндопротезирования, как и после любой операции, имеется риск развития осложнений. Тотальное эндопротезирование коленного сустава является достаточно травматичной операцией, которая может сопровождаться кровопотерей. Чаще всего осложнения связаны не с самой операцией, а обусловлены обострением хронических соматических заболеваний в послеоперационном периоде, особенно у лиц пожилого возраста. Изредка после операции отмечается развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей, инфекции мочевых путей, бронхита.

Как долго служит эндопротез?

У 85-90% пациентов эндопротез коленного сустава нормально функционирует в течение 10-12 лет. В дальнейшем возможно расшатывание имплантов в связи с постепенным разрушением костного цемента или резорбцией кости, к которой фиксирован эндопротез. В течение первых 10 лет у 10-15% больных при рентгенографическом исследовании отмечаются признаки расшатывания эндопротеза, 10 % пациентов испытывают боль, что требует проведения повторной операции. Через 10 лет примерно 10 % пациентов необходимо выполнение реэндопротезирования (замены искусственного сустава).

Накануне операции

      Эндопротезирование коленного сустава является достаточно травматичной операцией, которая может сопровождаться кровопотерей. Во многих случаях во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде необходимо переливание крови. В настоящее время общепризнанна целесообразность использования для переливания крови собственной крови пациента, заготовленной за несколько суток до операции. Эта методика, называемая аутодонорством, исключает риск инфицирования вирусами гепатита В, С, ВИЧ, некоторыми другими инфекциями. Другим важным преимуществом данного метода является снижение риска трансфузионных реакций (повышение температуры, аллергические реакции, снижение иммунной защиты и др.). Как правило, забор аутокрови больного осуществляется за 3-4 суток до операции в амбулаторных условиях в объёме 450 мл.
      Госпитализация пациента перед эндопротезированием коленного сустава осуществляется за один день до назначенной операции. Накануне операции вас осмотрит анестезиолог. Вечером перед операцией Вам поставят очистительную клизму, при необходимости осуществляется бритьё операционного поля. Для профилактики развития тромбоза вен нижних конечностей в область живота подкожно вводятся препараты снижающие свертывание крови. Первая инъекция, как правило, выполняется вечером накануне операции.
      Утром перед операцией исключается прием пищи и жидкости. Если операция назначена на вторую половину дня допускается прием стакана прозрачной жидкости в первой половине дня.

В операционной

Перед операцией проводится катетеризация вены. в некоторых случаях анестезиолог осуществляет катетеризацию внутренней яремной вены (на шее). Анестезия выполняется путем инъекции раствора местного анестетика в позвоночный канал. В результате анестезии пропадает чувствительность нижней половины тела. После выполнения анестезии устанавливается мочевой катетер. Для уменьшения кровопотери перед операцией на бедро накладывается кровоостанавливающий жгут, нижняя конечность обрабатывается антисептическим раствором. Типичный разрез кожи при операции эндопротезирования показан на рисунке. Разрез углубляется до появления поверхности костей, образующих коленный сустав.

Далее вскрывается капсула коленного сустава. Суставные поверхности костей, а также разрушенные хрящи при помощи специальных инструментов удаляются под определенным углом и строго заданной толщины, так что искусственные прокладки эндопротеза идеально замещают удаленные ткани.
Для установки эндопротеза спиливаются тонкие пластинки в нижней части бедренной кости спереди, снизу и сзади. Тонкий верхний слой большеберцовой кости удаляется, при этом образуется плоская площадка из костной ткани.

Удаляется также задняя поверхность надколенника (коленной чашечки).

На подготовленные поверхности костей, образующих коленный сустав, устанавливаются искусственные прокладки, которые закрепляются при помощи костного цемента. Прокладка, закрепляемая на бедренной кости изготовлена из металла. Она имеет форму подковы, и надёжно охватывает подготовленную костную поверхность спереди, снизу и сзади. Её поверхность, образующая искусственную суставную поверхность имеет округлую форму и очень гладкую поверхность. Форма прокладок эндопротеза повторяет форму суставных поверхностей коленного сустава, поэтому объём движений в протезированном суставе примерно такой же, как в нормально функционирующем коленном суставе.

Искусственная прокладка, устанавливаемая на большеберцовую кость, как правило, состоит из двух компонентов. К костной площадке фиксируется металлический компонент, а уже к нему крепится суставная поверхность из твердой пластмассы.

Прокладка, фиксируемая к задней поверхности надколенника, также изготовлена из пластмассы.

Для улучшения функции коленного сустава, хирург может при необходимости восстановить целостность связок, укрепляющих коленный сустав. После установки эндопротеза операционная рана ушивается послойно. Силиконовая дренажная трубка устанавливается в операционную рану для оттока раневого содержимого в послеоперационном периоде. На операционную рану накладывается стерильная наклейка и эластические бинты. После окончания операции пациент переводится в отделение интенсивной терапии.

После операции

В первые несколько часов после операции отсутствует чувствительность нижних конечностей. Для профилактики кислородного голодания через носовые катетеры или прозрачную лицевую маску проводится ингаляция кислорода. Осуществляется внутривенное переливание кровозамещающих и питательных растворов, вводятся антибиотики, препараты гепарина и обезболивающие средства. Во многих случаях эффективное обезболивание осуществляется путем инфузии анестетиков и наркотических препаратов в перидуральное пространство, расположенное в позвоночном канале через пластиковый катетер, устанавливаемой анестезиологом, при выполнении анестезии. В течение первых суток пациенту проводится постоянный мониторинг (слежение) за жизненно-важными показателями (артериальное давление, пульс, электрокардиограмма, насыщение кислородом артериальной крови). Осуществляется лабораторный контроль за биохимическими и клиническими показателями крови. В палату отделения пациент переводится при обычном течении послеоперационного периода на следующее утро после операции.

Клинический пример 1.

Пациент П. 60 лет. Тяжелый артроз коленного суства, отклонение голени кнутри. Боли беспокоя 5 лет. За 1 год до обращения боли усилились. Прогрессировала деформация.